把健康保险与健康管理相结合付诸实践，在我国是一个全新的课题。在相关政策尚不完善，有关部门协调机制尚未建立的情况下，必然面临多种风险，是积极行动，还是观望等待？中国人民健康保险公司选择了前者，中国商业健康保险市场树立起“健康保障+健康管理”专业化经营的大旗。总裁刘健日前接受记者采访时说：“政策、机制是等不来的，我们力求通过实践，打造一些模式去影响健康保险发展的环境。”

打造上海、青岛模式

刘健说，无论是国家“十一五”规划纲要，还是“国十条”及保险工作座谈会上保监会主席吴定富的报告都提出要逐步发展商业健康保险。这一年来，中国人民健康保险公司主要打造了两个模式，即健康保障与健康管理相结合的上海模式；另一个是商业健康保险与社会医保相结合的青岛模式。
商业健康保险经营的主要风险来自赔付风险。目前保险对医疗服务管理机构依赖性很强，但医疗卫生部门对保险却没有依赖，难以形成利益共享机制。因此，发展商业健康险需要找到一些政策上的突破口。
“上海模式有三个特点。”刘健介绍，一是对保险客户，同时也是医院的医疗客户，做到客户资源完全是资源共享，实现对客户进行健康管理，健康预防；二是控制、减少医疗资源、医疗费用的超度开支；三是通过“利益共享、风险共担”机制保证保险赔款、即保险公司的风险得到有效控制。
刘健强调，保险公司的核心能力就是整合社会资源和平衡各方利益。在上海公司选择一个企业客户和一家定点医院。把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供一间员工医务室，作为健康管理室，进行简单的健康咨询、指导，并配置一些常用小药。定点医院派两个医生到客户医务室值班，再提供简单的设备供现场处理一些小病。企业对试点非常认同，即方便员工看病，又节省时间，提高了员工工作效率。而医院也很欢迎，可以节约医疗资源。对保险公司来说，这种节约就意味着赔付的减少。保险公司与医院的利益机制又是如何建立的？刘健说，保险公司收取保险费后，留足全部运营成本，其余打到医院账户。如果医院费用控制得好，有利润按事先约定的比例两家分；如果超支，风险共担。这样医院就有积极性，这就是美国的管理式医疗原理。
“但这个模式的障碍就在利益共享、风险共担机制的兑现目前政策不支持。”刘健解释，“保险公司没有赔款；把利润划走了，开什么发票；医院接收这部分钱，如何支配？如今没有明确的政策。”
青岛模式则是探索商业健康保险和社会医保结合起来，办法是政府做基本医疗保障，超过基本保障以外的人群由人民健康保险公司统保。政府制定政策、政府组织、政府监管执行。刘健介绍，对超过政府基本医疗保障之外的中小学生、非城市居民、外来务工人员及在职职工超过基本医疗的部分都是他们关注的。目前在青岛，这个人群就有130万，现在公司做起来的是外来务工人员。青岛这个模式运行了10个月，效果很好，体现了商业保险的社会管理功能，政府、社会都从中收益，而保险公司风险控制得到保障。这个模式能否拿到其他地方推广，也需要政府及相关部门领导认同，近期在天津有望推广这种模式。

盈利模式逐渐清晰

对任何一个新成立的保险公司，都会面临来自公司股东的盈利压力。在我国，健康保险专业化经营主体的出现，是一个新生事物，政策环境的不明朗，更让人们对其盈利模式产生担忧。
对此，刘健说，作为专业健康保险公司，首先要考虑公司发展战略、市场定位及销售战略。公司定位在三大市场：一个是结合型市场，与政府结合来满足社会低端人群需要，即青岛模式；这个市场是实现不赚钱、不亏损。二是商业性团体业务，对中端的一般职业人，即上海模式。第三是对高端个人用户，这个市场不会很大。有了这三大块是一个全覆盖的概念。现在公司刚刚起步，首先是结合型市场要有突破，实现两个效益：扩大商业保险在社会保障体系中的地位，扩大市场影响；在中端的就是商业团体保险，要把医疗管理的理念放进去；高端客户是个人业务，需要研究采用适合个人需求的市场销售体系。根据这个战略分析，前面的大盘子是不盈不亏的，后两个业务应该是盈利的。这是个三角，可以找到一个平衡，但需要一个平衡期。这种想法，投资者是认同的。经营健康险多少年能盈利，现在还没有一个科学明确的期限，公司希望在“十一五”达到一个盈亏平衡。

需有市场建设者的心态

前不久，刘健曾提出未来5年至10年内，保险业将出现财险、寿险、健康险三足鼎立的格局。刘健对记者说，今年是健康保险公司的发力年，不仅是指国内四家专业健康险公司开始运营；同时很多国际资源也纷纷看好这个市场，现在对中国健康保险市场投资正逢其时。像英国的BUPA、加拿大的RBC、美国的安泰，都是全球顶级健康保险公司，今年都来到中国市场，积极寻求各种合作。
刘健认为，如今中国寿险和产险市场格局难以打破；但商业健康保险还是新兴市场。这些外国公司希望一旦进入中国，可以很快地建立新的健康保险市场秩序，而他们就是行业标准。这也是全球对中国健康保险市场关注的主要原因。国外的公司资金实力雄厚，对医疗保障、医疗管理两个盈利模式都看好，有实力对两个行业都投入。
刘健说，目前国内保险公司还没有能力投资医院和医疗管理机构，他们主要注重资源整合，这样成本要小一些。
“国外资本进来，对民族健康保险业不是冲击，是建设和促进。”刘健说，“我对四家国内专业健康保险公司也强调，现在大家都不是竞争者，而应报以建设者的心态。希望进入这个市场的公司越多越好，形成健康保险市场发展的‘气场’后，才能有更多的人关心和推动市场发展。”