案情回顾

某保险公司个人人身意外卡单在几年前开始就已经对被保险人职业类别作出限制：1-3类，且在原有个人人身意外卡单上盖章注明：“本保单承保范围仅限于被保险人职业属于本保险股份有限公司意外险职业分类表中一、二、三类职业，投/被保险人职业不在此范围内保单自始无效”字样。

该保险公司中支公司业务员郭某，在明知杨某是装卸工的情况下，为了片面做多业务，为杨某办理了意外伤害保险卡（即意外伤害保额20万，意外医疗保额1.5万），起保日期为当年9月12日，并经中支核保人审核录入系统，保单生效。

当年12月27日下午杨某在从事装卸工作时发生意外，从车厢上摔下伤及头部，送医院治疗。12月28日，伤者在医院医治无效死亡。

12月27日、29日，死者家属先后向保险公司报案，保险公司于次年2月29日以预计赔付金额20.6万向分公司作重大赔案上报，同时提出“死者为吊车操作员还是搬卸工，有待调查”，分公司立即向总公司理赔部汇报。总公司理赔部答复：注意核实死者身份（职业、是否为被保险人等）。

案情结果

次年1月20日杨某的父亲到保险公司交齐全部索赔资料，要求按保单标准赔偿20万元。接收资料的员工告知：资料齐了，公司会尽快处理。

通过保险公司客服部的查勘报告和笔录了解到：死者无“吊车操作员”的从业资格，死者与其工友工作操作吊车，交替使用，但从事搬运工的角色更多。其职业并不属于该卡式保单的承保范围。但法律顾问提到：承保时，业务员了解死者具体从业情况，并销售出保单，核保部门亦对该保单核保通过，属于保险公司内部失误。建议对案件进行通融全额赔付或比例赔付处理。

总公司客服部经过分析回复分公司客服部，案件通融处理，全额赔付处理不可行，因被保险人在职业上确实不属于保险责任，建议比例赔付或拒赔处理。分公司客服部即与分公司意健险核保人进行沟通，建议按照三类职业与四类职业关于意外伤害保险的费率比例，即23:35(约13.5万元)进行赔付。经过多次沟通，双方同意以13.5万赔款结案。

分析意见

高危职业风险较高，购买保险之前有必要弄清楚被保险人从事的职业所属的职业类别。一般情况下，投保人很难考虑周到，一定要找专业的代理人进行保险的购买，一般保险的产品详情中都会明示列出承保的职业范围，并可以查看职业类别。购买保险最重要的是理赔，所以，购买保险时做的一切工作都是为了在出险真正能够得到保障和理赔。