近期，北京一些医院集中出现保定患者住院治疗现象。记者赴保定调查发现，保定各大医院限收职工医保病人。据悉，保定实行名为“总额预付制”医保新政，医保中心给医院定指标，要求医生限收职工医保病人，超出限额的由医生自行承担，若要在当地治疗，患者只能自费。

意见PK

支持方

“住院无门”不是总额预付的错

从实践来看，总额预付额度基本符合实际，有些医院因为“总额”宽松，甚至不需患者花费任何钱，就足以说明医保额度分配“旱涝不均”才是主要原因。有一种观点认为，“总额预付制”宜粗不宜细，很多国家和地区也实行医疗服务的总额预付制，但总额预付很少落实到每一个具体医疗机构。这种认知值得商榷。我国有着特殊的国情，多年来的“以药养医”积弊并未根本解决，如果一项“总额预付制”仅划定一个“总框框”，任何一家医疗机构依然会有“套现”和“天价治疗”的冲动。如果不能具体到“细节”，“总额付费制”的改革，与不改革就没有任何区别。

当前，“总额预付制”必须坚持不懈走下去，时下最需要反思的并不是“总额预付制”本身有问题，而是具体执行过程中缺乏一个细化到每一个医疗环节的监管功能。事实上，就目前的信息发达和医疗水平的发达情况，监管到每一名患者的诊疗细节、监管到患者的手术情况、检查情况和用药情况，完全可以实现，通过微机联网、日常巡查就可以解决。在执行“总额预付制”过程中，细化执行并不是僵化执行，对于一个年初确定比例和标准的总额预付，在年终结算和次年执行过程中，应有一个主动灵活的额度和比例“浮动”机制。

在无法保证哪一家医疗机构会“超支”、“超标”的情况下，就应在总额预付基础上允许医疗机构适度“突破”。只要这个“突破”是合理的，是真正用到了患者身上，就应获得相应额度增加的支持。改革者其实早就有此共识，人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提及，“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”所以，“总额预付制”需要的只是尽快出台更具体的配套制度。

当然，最关键的是应充分保证医保资金的投入。还以保定为例，保定公办医院对职工医保患者采取的是医院先行垫付医保报销费用，之后保定市医保中心结账返款给医院。然而，“关键是医保中心不支付全部的垫付款。”一家公办医院人士透露，医院一年垫付的职工医保费用5800万元，医保中心只给3800万元，剩下2000万元医院自己背，“医院背不动，只能给各科室定指标。”如果政府能从财政上和筹集资金上完全“兜底”，“拒绝”患者现象也是不可能出现的。

毕晓哲

反对方

限收病人，“懒政”改革的池鱼之殃

医疗费总额预付，从形式上看与工程建设中的预算发包差不多，都是基于量与标准的计算，达到费用的定额契约，实现最大限度地节约成本。在当下一些医院多开药、多检查、大处方等“过度”医疗，造成资源浪费、费用不合理增长的背景下，给予应有限制的确必要。

前不久，卫生部在全国300多个县医院启动付费方式改革，推出医疗总额预付，选择部分医疗服务和用药情况易于标准化的病种，进行试点，本意是单病种治疗费用的“打包”：根据患者年龄、疾病诊断、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干病组予以定额付费的医保结算方式。

由此可见，这样的改革，建立在对病种医疗行为、效果评价规范的基础上，限定治疗合理的支出，类似于行政处罚上固化自由裁量权，防范治疗收费的弹性。这就需要，在操作层面上，医保与卫生部门相互配合，对病种治疗的规范进行清理，对相关费用进行核定，对医保支付的定额进行协商，并遵循先易后难的原则，逐步推进。

而据了解，此番保定所实行的“总额预付制”，具体到各医院，是按前3年每家医院收治职工医保病人产生费用的均值，再综合各医院医生和病床数量，折算出来的一个医保支付总额。显然，这样的改革与医疗费预付制的本意相去甚远，改“打小包”为“打大包”，其实是想走捷径，规避改革推行过程中清理、核定与协商的繁琐，同时把改革的责任“打包”给了医院。而医院在执行中，也刻意回避压缩单病种不合理的治疗费用，层层转包之下，把压力转加给了在保职工。

限收病人，懒政改革的池鱼之殃。把总额预付制机械地等同于减少医保支出，一刀切的方式，既背离了医疗服务的现实客观性，又忽视了在保职工基本权益的维护。改革医疗费用的支付方式，是手段而非目的，必须以控制收费合理和防范虚报冒领为目标，来完善监管措施，制定协商制约机制。