医保总额控制支付方式改革的实施已在各地进入紧锣密鼓的筹备阶段。根据上证报记者统计，此前还未实施总额控制的许多地区，近期都已发文进行部署，明年大部分地区将推行此项改革。但据了解，许多地方医院对于未来总额控制扩围后的具体实施目前仍存在疑虑。

除医院外，国内外医药企业亦严阵以待，准备迎接医保控费全面推开后即将到来的考验。根据近期对医院的调研显示，仿制药、原研药、各类辅助用药、高值耗材等，都将在未来较长一段时间内受到影响。

综合来看，大部分医院院长对全面实施总额控制的顾虑，仍在于实际上总额控制目前在医院层面并没有成熟的操作机制，即使有已开展省市地区的试点经验，在试点过程中出现的诸多问题也使医疗机构心中充满疑虑。

根据《意见》，总额控制要求各地区以基本医保年度基金预算为基础，确定地区年度总额控制目标并将目标细化分解到各定点医疗机构，并按照结余留用和超支分担的原则，将一大部分医保支出超支风险的承担责任转移到医疗机构。而在医院实际操作层面缺乏相应机制的情况下，总额控制压力往往会继续往下传导到具体的医师、患者和医药企业身上。

其中，把医保支出控制指标直接拆解到科室和医师是最简单直接的做法，部分医院甚至把指标分解到具体的病患身上，对医保患者规定了开支额度上限并把超支责任直接和医师考核挂钩，相当于在诊疗过程中人为地把医保统筹账户拆解成了个人账户，北京某地区试点医院医师对上证报记者表示，为了避免出现超支，现在在治疗过程中顾虑重重。

据了解，“层层分解”容易造成推诿病人和影响医疗质量的恶果，医保部门已对此多次叫停。但卫计委系统某负责人对上证报记者表示，由于在谈判确定各医疗机构总额控制目标和做预算的过程中服务人次就是基础计算因子，因此在没有成熟操作机制的情况下，医疗机构倾向于采取按人头分解指标等简单粗暴的做法。

“抓大放小”则是医院应对控费的另一套普遍做法。据上证报记者了解，现在许多实施总额控制医院负责人每季度都会根据医院季度用药数据，挑出全院季度用药量排行前十的药品，要求各相关科室作为下季度重点削减用药的对象，直接对大额用药进行打压。

上述一系列控费措施改变了医师诊疗过程，也进一步对医院终端医药市场带来了重大影响。某试点医院医师对记者表示，出于成本控制考虑，医院要求对高价药品的使用进行控制，外资原研药是重点控制对象之一，相对价格较低廉的仿制药替代现象则越来越普遍。

据瑞银证券报告统计，上海此前总额预付期间即出现了明显的仿制药替代现象，如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上，上海实施几年总额预付后信立泰的仿制药泰嘉对原研药波立维的替代率出现快速上升，目前其在上海的替代率已经高出全国平均水平近15%左右。

据上述医院医师对上证报记者表示，心脑血管、抗肿瘤等用药上仿制药替代现象较为明显。对此，波士顿大中华区董事经理夏小燕亦对上证报记者表示，总额控制自2009年起在上海全面推广数年后，上海地区原研药市场比重已低于同期其他地区市场约10%-15%。

除仿制药替代外，如辅助用药、部分中成药、高值耗材和抗生素等临床必要性相对较小的药物也将受到影响，其中心脑血管用药较为明显。据北京某试点医院心脑血管科室医师表示，由于许多心脑血管慢性病医保患者都是长期在医院开药治疗，而出于控制医保支出的考虑，有可能部分非极必要的调理类药物使用将受到影响。

抗肿瘤类辅助用药在一些医院也遭到削减。上海某试点医院肿瘤科医师对上证报记者表示，在化疗过程中有许多辅助用药，如用于调理化疗中肝损伤的保肝类药物、提高化疗效果的增敏剂、用于化疗呕吐副作用的止吐药等，这类非直接具有抗肿瘤作用的辅助用药在总额控制后都将受影响，未来会考虑缩减使用或用廉价药物替代。

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